Zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci – czy operacja zawsze jest konieczna?

Ból brzucha to najczęstszy problem zgłaszany przez pacjentów pediatrycznych na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Ból ostry pojawia się nagle, trwa krótko, a przyczyna go wywołująca musi zostać jak najszybciej usunięta. Oznacza to konieczność przyjęcia na oddział i dalszą diagnostykę. 37% pacjentów przyjmowanych z bólem brzucha na oddział zostaje zdiagnozowana z zapaleniem wyrostka robaczkowego [1].

Obecnie szacuje się, że prawie 75% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR) to przypadki niepowikłane, czyli takie, w których nie doszło do pęknięcia ściany jelita, a bakterie nie rozprzestrzeniły się po całym organizmie. W związku z tym lekarz ma do czynienia z miejscową infekcją. Wpływa to na decyzje o sposobie leczenie i czasie hospitalizacji [2].

Jakie objawy mogą sugerować OZWR?

Głównym objawem jest ból brzucha, który może poprzedzać o dzień lub dwa pozostałe objawy kliniczne. Pierwotnie pojawia się w okolicach pępka i przemieszcza w kierunku prawego dołu biodrowego (prawy dolny kwadrant brzucha). Najsilniejsze dolegliwości odczuwane są w 1/3 odległości między pępkiem a kolcem biodrowym górnym – jest to tzw. punkt McBurneya. Powierzchnia brzucha może być napięta i twarda. Zwykle towarzyszysz temu wzrost temperatury, rozdrażnienie dziecka i brak apetytu. W przypadku takiego obrazu klinicznego należy niezwłocznie zgłosić się do chirurga dziecięcego DP MED. Nie trzeba od razu kierować się na SOR, można udać się do lekarza, który zdecyduje o sposobie dalszego leczenia. Możemy dzięki temu uniknąć wielu godzin spędzonych bezsensownie w poczekalni SOR [3,4].

Jakie inne schorzenia należy wykluczyć?

Podobny charakter bólu, zlokalizowany w prawym dolnym kwadrancie brzucha, może występować w przypadku:

• zaparć,
• choroby Leśniowskiego-Crohna (większe szanse, jeśli w rodzinie występują choroby autoimmunologiczne),
• ostrej niedrożności jelit,
• ciąży pozamacicznej (u dziewcząt zawsze należy wykonać test ciążowy, który wykluczy ten stan),
• wgłobienie jelita,
• skręt jądra (w tym przypadku liczy się czas – jeżeli dziecko zgłosi ból jądra, należy niezwłocznie udać się do chirurga dziecięcego) [4].

Czy moje dziecko będzie musiało być operowane?

Obecnym standardem w ostrym zapaleniu wyrostka pozostaje appendektomia (operacyjne wycięcie wyrostka). Zabieg ten jest często wykonywany i bywa związany z małą liczbą powikłań. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi są: zakażenia układu moczowego, zatrzymanie moczu oraz infekcja rany.

Jak wskazują najnowsze artykuły przeglądowe, mające na celu analizę dużej liczby przypadków z ostatnich lat, niepowikłane ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) może być wstępnie leczone zachowawczo. W takim przypadku terapia opiera się na antybiotykoterapii. Podejście zachowawcze gwarantuje dobre początkowe wyniki leczenia. Mimo wszystko w ciągu kolejnego roku po opanowaniu stanu zapalnego, 1/3 małych pacjentów musi przejść operację. Obecnie w chirurgii dziecięcej obserwuje się tendencję do leczenia zakażeń w obrębie jamy brzusznej najpierw metodami zachowawczymi, a dopiero w przypadku braku efektów pacjenci kierowani są na operację [2].

Jak wygląda leczenie operacyjne?

W pierwszym etapie dziecko zostaje intensywnie nawodnione oraz włączana jest antybiotykoterapia podawana dożylnie. W zależności od ośrodka niektórzy specjaliści od razu po tym etapie przechodzą do appendektomii. Inni chirurdzy decydują się na odroczenie operacji o 6-8 tygodni. Oznacza to, że na tym etapie rozwoju medycyny apppendektomia nie jest już zabiegiem pilnym, czyli nie musi być wykonywana w środku nocy. Dzięki temu zarówno dziecko, jak i rodzice poddawani są mniejszemu stresowi, a lekarz wykonujący zabieg jest wypoczęty. Co więcej, wiedząc, że OZWR można próbować leczyć antybiotykami, lekarz musi przedstawić tę opcję rodzicom zanim uzyska zgoda na operację [2].

Jakie powikłania może dać nieleczone OZWR?

1. Perforacja (przedziurawienie) wyrostka robaczkowego i wylew treści jelitowej do jamy brzusznej.
2. Zapalenie otrzewnej.
3. Niedrożność jelit, czyli zahamowanie perystaltyki [3].

Bibliografia:

[1] – Kudlicka E., Bielecki K., Pułapki diagnostyczne w diagnostyce ostrego brzucha, Chirurgia po Dyplomie, 2015, 10 (5), 21-4

[2] – https://www.mp.pl/chirurgia/wytyczne-przegladowe/152032,zachowawcze-leczenie-ostrego-zapalenia-wyrostka-robaczkowego-udzieci

[3] – Dobrzańska A., Ryżko J., Pediatria podręcznik do Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego, Wrocław, 2015

[4] – Ross A., LeLeiko N., Ostry ból brzucha, Pediatria po Dyplomie, vol. 15, nr 3, 2011